Guía de práctica clínica para el cuidado de las personas que sufren quemaduras. 2012; 16(suppl 1):P464. Además de intentar reducir lo más posible los periodos de ayuno peri-procedimientos, también se debe intentar controlar la respuesta hipercatabólica con propranolol33. (15) Sistema musculoesquelético UpToDate. OBJETIVO: Ayudar al paciente en su recuperación, situándolo en las mejores condiciones físicas y psíquicas. Una vez que se ha reducido la permeabilidad capilar (8-12h después de la lesión por quemadura) pueden administrarse soluciones coloides como la albúmina, con el objetivo de restablecer el volumen intravascular. Fases en el tratamiento de las quemaduras, Intervenciones en los distintos tipos específicos de quemadura. S.R. Del mismo modo, el perioperatorio de la cirugía reconstructiva requiere un manejo integral para evitar complicaciones sistémicas y asegurar el éxito del colgajo, del reimplante o del trasplante. Control del equilibrio Acido básico Permeabilidad de sondas y drenajes. Todo esto conlleva un elevadísimo costo directo e indirecto por la pérdida de salarios, la atención prolongada de deformidades y los traumas emocionales. La reanimación inicial del paciente quemado crítico requiere una adecuada monitorización para calcular la fluidoterapia necesaria para reponer las pérdidas y asegurar la perfusión tisular, pero sin excesos que aumenten el edema intersticial. La radiación ionizante puede causar lesión tisular directamente al actuar sobre una molécula vital como el ácido desoxirribonucleico (ADN)5. Tras determinar la extensión y la profundidad de la quemadura, la enfermera debe conseguir la respuesta a las siguientes preguntas: ¿Cuál es el síntoma principal del paciente (p. En este periodo se va desarrollando una gran tolerancia a los opiáceos y además puede aparecer dolor neuropático, prurito e incluso hiperalgesia. Sus primeras consecuencias son las pérdidas de fluidos, que ocasionan hipovolemia e incluso shock. De igual forma, en las cirugías y en las curas posteriores debe tenerse en cuenta el estado del paciente para que estos procedimientos se realicen en las mejores condiciones y así puedan obtener los mejores resultados. Tras la evaluación focalizada inicial y la estabilización del paciente, la enfermera debe obtener la historia de los acontecimientos al tiempo que lleva a cabo una exploración física detallada. Estrella. L. Silva, L. Garcia, B. Oliveira, M. Tanita, J. Festti, L. Cardoso. Galloway, J.B. Jorgensen, L.G. J.M. Estos trasplantes deben realizarse en pacientes muy seleccionados y su cirugía suele requerir tiempos de quirófano muy prolongados, por lo que en el postoperatorio inmediato podemos encontrarnos con las complicaciones habituales de los reimplantes. Por su contenido y por la novedad de sus planteamientos, proporciona la visión más actual de lo que pueden y deben ser los cuidados de enfermería. Evitar los riesgos de complicaciones postoperatorias. 2012. El tratamiento de los pacientes que presentan lesiones por quemadura se lleva a cabo en tres fases: urgente (reanimación), aguda (curación de las heridas) y rehabilitación (reconstitución)9. Rowan, K.K. Dados los riesgos, en estos momentos el trasplante de miembros inferiores no está recomendado de forma general. La epidermis avascular está constituida por cuatro a cinco capas de células epiteliales queratinizadas estratificadas que migran hacia la superficie cutánea para sustituir a las células que se pierden en el proceso normal de descamación de la piel. Además, el Servicio de Medicina Intensiva ofrece la atención postoperatoria específica para la cirugía reconstructiva y el trasplante de tejidos compuestos (miembro superior y cara), en los que el éxito depende de un riguroso control mediante la monitorización y el tratamiento adecuados. En este artículo se van a revisar los tipos de quemaduras y los cuidados de reanimación iniciales en los pacientes que no pueden ser trasladados de manera inmediata para recibir tratamiento en un centro de quemados o en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de quemados. Microvascular free tissue transfer in elderly patients: The Toronto experience. C. Griggs, J. Goverman, E. Bittner, B. Levi. El acetaminofeno, los antiinflamatorios no esteroideos, la clonidina, la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos pueden disminuir el dolor nociceptivo y neuropático34,35. Las quemaduras superficiales causadas por el sol o por los focos de calor de baja intensidad solamente. Para asegurar la presión de perfusión en muchas ocasiones se necesitan fármacos vasoactivos44. J. Gille, B. Klezcewski, M. Malcharek, T. Raff, M. Mogk, A. Sablotzki. In addition, monitoring can evaluate the systemic inflammatory response that can lead to shock and organic dysfunctions. El tratamiento de urgencia de un paciente que ha sufrido una lesión por quemadura comienza con la valoración inicial y el tratamiento de las lesiones potencialmente mortales. Los efectos sobre el sistema renal son indirectos. Las dos capas principales de la piel son la epidermis (en la parte externa) y la dermis (en la parte interna), y están separadas por la membrana basal. A Eva Herrero de Lucas, Eva Flores Cabeza, Lucia Cachafeiro Fuciños y a todo el personal médico y de enfermería que trabaja en la Unidad de Quemados Críticos del Hospital Universitario La Paz. Retirar con suavidad la ropa y la bisutería o las joyas del paciente que no estén adheridas a su piel, para evitar una lesión tisular sostenida. La mitad del volumen de líquido prescrito se administra durante las primeras 8h desde la quemadura y el resto a lo largo de las 16h siguientes. La reanimación mediante sueroterapia suele llevarse a cabo con uso de una solución cristaloide isotónica como la solución de Ringer lactato; el lactato tiene utilidad para tamponar la acidosis metabólica que aparece con frecuencia en las situaciones de hipoperfusión y de shock por quemadura6. La fabricación ilegal de metanfetaminas puede causar quemaduras térmicas y químicas, así como quemaduras por inhalación asociadas6. Anesthesia management of major thermal burn injuries in adults. 2012. La utilización del desbridamiento enzimático en vez de la escisión quirúrgica clásica parece haber disminuido las necesidades de transfusión27. Perioperative anesthesia management of the burn patient. Finalmente, las causas más frecuentes de pérdida del colgajo son la trombosis (venosa: arterial=2:1) y la obstrucción del pedículo51 (por causas locales o por infección). La enfermera debe identificar y tratar las posibles lesiones asociadas, como el traumatismo craneal, el neumotórax o las fracturas. Lipa, J.C. Irish, D.H. Brown, P.J. Otras actuaciones necesarias son el tratamiento del dolor y prevenir y corregir la hipotermia. R. Alvarado, K.K. Pre-burn center management of the burned airway. Aparte de constituir una barrera protectora frente a las agresiones físicas y los microorganismos, desempeña un papel clave en el control de la termorregulación, en la prevención de la pérdida de líquidos, en la síntesis de vitamina D y en el contacto con el entorno a través de la sensibilidad. 136-139. Greenwood, D.M. Las quemaduras por radiación pueden ser debidas a la exposición a energía de radiofrecuencia o de radiación ionizante, como la luz solar, las lámparas de bronceado, los rayos X o las emisiones o explosiones nucleares. Discapacidad (Disability). El método de Lund-Browder es muy recomendable debido a que incluye la corrección respecto al gran tamaño de la cabeza (en comparación con el cuerpo) de los lactantes y los niños10. Los pacientes con quemaduras eléctricas, incluidas las secundarias al rayo. Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: an expert panel white paper. Rice PL, Orgill DP. 38-45. Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults. La hemoglobina y la mioglobina son filtradas por el glomérulo y degradadas con liberación del pigmento hemo, que puede causar IRA especialmente en un contexto de déficit volumétrico14. Understanding the Essentials of Critical Care Nursing. Rossmiller, S.B. El tratamiento de las quemaduras ha evolucionado a lo largo de los últimos años, reduciendo su mortalidad pero aumentando el impacto en las secuelas funcionales, estéticas y de calidad de vida. Con independencia de la causa de la lesión por inhalación, el paciente debe ser tratado de manera inmediata mediante intubación endotraqueal, broncoscopia y determinación de las concentraciones de la carboxihemoglobina. Surg Clin North Am, 94 (2014), pp. Los colgajos libres son una de las técnicas de reconstrucción de las pérdidas de sustancia frecuentemente utilizadas en cirugía plástica. Robb, M.J. Miller, G.R. Esto significa que estará dormido y libre de dolor. En el grupo de pacientes que recibió nutrición precoz, sorbos de agua el día de la intervención y dieta líquida al día siguiente, la recuperación de la motilidad intestinal (expulsión de gases, media 1,9 ± 1,2 días) fue signifcativamente más rápida que la observada en el grupo control (2,9 ± 0,8 días, p=0,036), en dieta absoluta hasta el 3er día … EKG: electrocardiograma; FBC fibrobroncoscopia; HPBPM: heparina de bajo peso molecular; NAD: noradrenalina; SCQ: superficie corporal quemada. Vol 1. Discussion of lessons learned from the first quadruple extremity transplantation in the world: The logic of massive allograft transplantation. Critical Care. La piel tiene un aspecto seco, céreo, blanquecino y correoso o duro. La hipovolemia, la hipotermia y el dolor son las principales complicaciones a evitar43. 1160. También debemos estar vigilantes por las posibles complicaciones infecciosas de los pacientes inmunosuprimidos. ¿hay que trasladar al paciente a un centro de quemados? El tamaño de la quemadura se expresa en forma de porcentaje de la SCT. Según la American Burn Association (ABA), las hospitalizaciones en función del tipo de quemaduras se clasifican en los grupos siguientes: Lesiones por contacto con objetos calientes, 9%. Los trabajos que se publican en esta revista, escritos en su totalidad por profesionales de enfermería, alcanzan un nivel científico y técnico difícilmente igualable. http://www.uptodate.com. Medicina Intensiva es la revista de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y se ha convertido en la publicación de referencia en castellano de la especialidad. Esta técnica parece tener ventajas, pero puede desencadenar una respuesta inflamatoria sobreañadida22,23. Los pacientes con lesiones por inhalación secundarias a quemaduras por fuego o por líquidos calientes. Evans. Dado que la congelación lesiona la piel, algunos pacientes son tratados en la UCI como si hubieran sufrido quemaduras, aunque el tratamiento inicial de la congelación es distinto del correspondiente a otras quemaduras. Los efectos sobre el sistema respiratorio son la lesión directa de las vías respiratorias, la lesión por inhalación, la intoxicación por monóxido de carbono, la inhalación de humo (lesión de las células epiteliales del tracto respiratorio inferior debido a la inhalación de óxidos como productos de la combustión), la lesión alveolar, el edema pulmonar y la disminución de la difusión del oxígeno5. Los efectos sobre el sistema gastrointestinal son el íleo secundario a la activación del SNS y la aparición de úlceras secundarias a la respuesta de estrés y a la histamina liberada en el contexto de la respuesta inflamatoria aguda. Tsai, J. Firrell, W.C. Breidenbach. El paciente quemado es un paciente crítico que requiere múltiples cirugías y procedimientos, lo que hace imprescindible un manejo integral coordinado y dinámico, ajustado a la situación … Por eso, otros parámetros, como el EVLW o la presión intraabdominal y la tendencia de parámetros de precarga pueden alertar contra el exceso de aporte. Pero las fórmulas solamente sirven como orientación inicial, ya que no tienen en cuenta la profundidad, las comorbilidades, la presencia o no de síndrome de inhalación, etc.8. C. Hirche, A. Citterio, H. Hoeksema, J. Koller, M. Lehner, J.R. Martinez. Functional outcome after burns: A review. 1). © Clarivate Analytics, Journal Citation Reports 2021. Oen, J. Dokter, H. Boxma, E.F. van Beeck. El doppler es una forma sencilla de monitorización que puede utilizarse de forma periódica y en situaciones en que la pulsioximetria muestre alteraciones. La liberación de cantidades importantes de hemoglobina y mioglobina hace que la orina adquiera una coloración rojiza o marrón. Obesity and perioperative complications in head and neck free tissue reconstruction. Los … – Resultados NOC: La variación del volumen sistólico es un buen predictor de respuesta a fluidos, pero en los pacientes en ventilación espontánea o con arritmias no es tan útil y debemos usar los parámetros estáticos de precarga (volumen sanguíneo intratorácico o volumen global telediastólico). Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs? El síndrome de inhalación de humos puede sospecharse cuando el accidente ha tenido lugar en un ambiente cerrado, hay quemaduras faciales, vibrisas quemadas, esputo carbonáceo, estridor y carboxihemoglobina elevada. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2013:511-540. Los mecanismos compensatorios del cuerpo se inician con la respuesta inflamatoria, que comienza con la lesión celular. Dolor (Painful): el paciente responde a los estímulos dolorosos como la compresión de los lechos ungueales o el frotamiento del esternón, pero no responde a los estímulos verbales. (Véase el cuadro ¿Hay que trasladar al paciente a un centro de quemados?). Según las guías clínicas de la ABA, está indicada la sueroterapia de reanimación en cualquier paciente con quemaduras no superfique cubren más del 15% de su SCT1,16. Intravenous antibiotic and antifungal agent pharmacokinetic-pharmacodynamic dosing in adults with severe burn injury. 0000041445.76730.23, http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2014.05.008, http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2013.08.013, http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2017.07.025, http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2010.06.010, http://dx.doi.org/10.1016/0305-4179(93)90036-8, http://dx.doi.org/10.1097/SLA. El mecanismo de la lesión puede no estar claro en los momentos iniciales (p. Por otra parte, la palma más los dedos de la mano representa aproximadamente el 1% de la SCT en los niños y en los adultos4. Heridas y quemaduras. Sedation and pain management in burn patients. Un caso especial es el de la microcirugía sobre cabeza y cuello, ya que en estos pacientes puede ser necesario prolongar la ventilación mecánica para asegurar que no existe obstrucción de la vía aérea superior, y también puede ser necesario prolongar el tiempo de sedación para evitar complicaciones debidas a malposiciones u otros motivos46. A. Cornejo, S. Ivatury, C.N. Las quemaduras circunferenciales que se localizan en el tórax pueden difila expansión de la pared torácica y causar insufipulmonar. A pesar de todos los avances en monitorización, el factor más importante para el éxito o el fallo del reimplante sigue siendo la técnica microquirúrgica. CUIDADOS POST-OPERATORIOS ACCIÓN INMEDIATA - Vigilar al paciente para evitar asfixia por salivación o por adormecimiento de la lengua producido por el agente anestésico. - Aspirar cavidad bucal para evitar bronca aspiración por salivación. Burned patients may need prolonged admissions in the Intensive Care Service, both for initial care and for the pre and postoperative treatment of the multiple surgeries they require. La curación tiene lugar generalmente a los 10-21 días en las quemaduras de grosor parcial superficiales (que solamente afectan a parte de la dermis) y a las 2-6 semanas en el caso de las quemaduras de grosor parcial profundas (que afectan a la mayor parte de la dermis). Es necesario determinar los signos vitales y establecer un acceso intravenoso mediante dos catéteres de calibre grande cuando el paciente presenta quemaduras que afectan a más del 15% de su SCT. En los pacientes que presentan lesiones por inhalación significativas o bien quemaduras circunferenciales de grosor completo en el cuello o en el tórax pueden ser necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. (Véase el cuadro Regla de los «nueves»: estimación del tamaño de las quemaduras en el adulto.) La reanimación mediante sueroterapia tras las primeras 24h se lleva a cabo con soluciones cristaloides isotónicas y soluciones coloides. El doppler, la saturación de oxígeno, la flujometría láser doppler y la angiografía de fluorescencia permiten una monitorización más objetiva, y en los colgajos enterrados son especialmente útiles el doppler implantable y la microdiálisis47. Los pacientes pueden avanzar a alimentos más sólidos, a medida que van tolerado, por lo general el mismo día. Finalmente existen tratamientos coadyuvantes no farmacológicos que disminuyen la ansiedad y el dolor, entre los que destaca la musicoterapia36. M. Sánchez, A. García-de-Lorenzo, E. Herrero, T. Lopez, B. Galvan, M. Asensio. Gullane. Las lesiones asociadas a las quemaduras pertenecen al grupo de mayor gravedad y de tratamiento económicamente más costoso. 2011;2011:161375. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195355. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. Es clave el tratamiento intensivo para evitar un problema de discapacidad permanente. Eastman, B.A. Hinkle, K.H. Se inicia la administración de soluciones con dextrosa y la reposición de los electrólitos (especialmente del potasio). Aproximadamente, cada año requieren tratamiento médico u hospitalización 45.000 pacientes que sufren quemaduras. En este periodo nos encontramos ante un paciente crítico en el que es muy importante la continuidad asistencial para facilitar la recuperación, evitar complicaciones y preparar al paciente para la siguiente cirugía. Effects of sodium bicarbonate infusion on mortality in... Recomendaciones para el manejo de los pacientes... Monitorización de la ventilación con tomografía de impedancia. Atención continuada en el paciente quemado crítico y aspectos para tener en cuenta a lo largo de los distintos periodos. La quemadura solar suele ser de primer grado o superfipero la radioterapia puede causar quemaduras de grosor completo. Además, la disminución de la compliance torácica en quemaduras torácicas y la hipertensión intraabdominal alteran aún más la función respiratoria. Por otra parte, hay que descartar la aparición de mioglobinemia (la mioglobina liberada por el tejido muscular lesionado y la hemoglobina procedente de los hematíes destruidos). http://ccforum.com/content/16/S1/P464. Dado que sufre quemaduras de segundo y tercer grado precisará de una gran reposición de fluidos, y el cálculo de estas necesidades de fluidoterapia se realiza mediante la … Dp: quemadura dérmica profunda; Ds: quemadura dérmica superficial; ELWI: Extravascular Lung Water Index; IC: índice cardiaco; ITBI: Intratoracic Blood Index; PAM: presión arterial media; PIA: presión intraabdominal; RVSI: resistencias vasculares sistémicas indexadas; SCQ: superficie corporal quemada; SD: quemadura subdérmica; VVS: variación de volumen sistólico. Los estudios de coste-beneficio que comparan el reimplante contra el cierre directo del muñón muestran que los centros con mayor número de pacientes, y con reimplantes de forma regular, consiguen mayores tasas de éxito, con mejor satisfacción del paciente y menor tasa de complicaciones54. Por ello se debe realizar un frecuente rastreo microbiológico para conocer la flora colonizadora y, en caso de infección, poder ajustar la antibioterapia37. A pesar de que las arritmias también pueden ser debidas a lesiones por bajo voltaje, son más frecuentes en las lesiones por alto voltaje. Por tanto, hay que realizar un aporte de volumen adecuado: ni escaso, que comprometa el flujo, ni excesivo, ya que puede producir edema y trombosis del colgajo. A pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica, continúa habiendo una gran controversia acerca del riesgo-beneficio de la antiagregación o anticoagulación. A. García-de-Lorenzo, S. Luque, S. Grau, A. Agrifoglio, L. Cachafeiro, E. Herrero. Sin embargo, en los últimos años la ABA ha recomendado una clasificación más precisa de las quemaduras en función de la profundidad de la lesión tisular: Grosor parcial (segundo grado), que también puede clasificarse como superficial o como de grosor parcial profunda. Un caso corriente en el paciente en postoperatorio de una revascularización miocárdica es el llamado frecuente; éste puede denotar necesidad de presencia de otro ser, miedo, inseguridad, … Los pacientes con quemaduras y un traumatismo simultáneo. Hace unos años se vio que en muchas ocasiones se aportaba mucho más volumen del calculado por las fórmulas, lo que provocaba un aumento de salida de líquidos al espacio intersticial. En el plan quirúrgico se estimarán las pérdidas sanguíneas para adecuar la reserva de hemoderivados.
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