En el m anejo inicial dei síndrome meníngeo, cuando seso sp echa como causa una meningitis bacteriana, se debe realizar una punción lumbar para estúdio dei liquido dentro de los treinta minutos dei prim er contacto con el paciente, y de inm ediato iniciar un tratam iento em pírico sobre la base de los datos clínicos y el aspecto dei líquido obtenido. En un 45% de los casos no se llega a determi nar la causa dei trastorno dei olfato (caso clínico 65-2-1). El pa ciente presenta dificultades para iniciar la marcha y en especial para realizar giros, sus pasos son cortos y se en cuentra inestable (caso clínico 65-1-1). Intervienen en el arco re flejo el glosofarígeno y el neumogástrico. Véase Bibliografia cap. En este último se puede observar hipotonia por afee tación, por ejemplo, dei sistema extrapiramidal, como en ia corea de Huntington v en la corea de Sydenham. El sangrado agudo se observa hiperdenso (blanco), y va bajando su densidad con el tiempo hasta tornarse hipodenso. Reflejo mediopubiano: el paciente se halia sentado con el dorso ligeramente extendido y apovado sobre una superfície, los muslos en ligera abducción y Ias piernas pendiendo fuera de la camilla. Se puede obtener también con el paciente sentado, colo cando el miembro inferior para explorar cruzado sobre el otro, o bien estando ei paciente en decúbito dorsal se toma el miembro inferior ligeramente flexionado a nivel de la rodiila apoyándolo sobre la mano izquierda dei ex plorador. Hay regeneración axonai. Las mioclonías pueden serfocales (comprometeu una sola parte dei cuerpo), multifocales, segmentarias (dos o más zonas contíguas) o generalizadas (afectan múltiples regiones). Rea Juric. Los núcleos grises que se incluyen son: caudado, putam en, globo pálido (GP) con sus porciones interna y externa-, núcleo subtalámico (NST) y sustancia negra (SN) dei tronco cerebral -p a rs com pacta y reticu lata, Algunos autores también incluyen en este sistema el núcleo rojo,, 1a formacion reticular dei tronco cerebral y ciertas vias medulares descendentes (haces vestibuloespinal, rubroespinal, tectoespinal, reticuloespinal). 65-3-8). iCóm o interpreta el cuadro? 66-11 A fasias, apraxias y agnosias). Puede asociarse con respuestas policinéticas cuando, des pués de aplicar el estímulo adecuado, se obtiene una res- • • ••• H Ht« • • booksmedicos.org Parte XIII ■Sistema nervioso Fig. En ia corea, ei paciente ejecuta permanentemente movimientos de todos los sectores de su cuerpo. La cantidad de monemas o de palabras emitidas en la unidad de tiempo. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Afficher les albums. También se pueden lievar a cabo pruebas para provo car el nistagmo creando un desequiiibrio entre ambos laberintos, que, si se encuentran sometidos a estas pruebas, liarán que el paciente experimente vértigo v alteraciones posturales. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El território anatômico afectado y, por to tanto, las manifestaciones clínicas dei paciente dependerán dei vaso comprometido. Estos gânglios terminales forman el plexo de Auerbach (mientérico) y et de Meissner (submucoso), que se extienden desde la parte superior dei esôfago hasta el esfínter in terno dei ano. En este tipo de pacientes, los reflejos posturales se encuentran alterados (contracción paradójica de Westphal); el retlejo nasopalpebral esta exaltado v es inagotable. SECCIÓN 5 Exámenes complementarios Los síndromes de la a rtér ia v ertebral se expresan fundamen taimente a nivel dei bulbo y ocasionan síndromes alter nos (lesión de un par craneai homolateral e hipoestesia y hemiplejía contrai aterales), acompanados de vértigo, ataxia, náuseas y vômitos). por fuera de! nifiestan con hiperreflexia. Si existen lesiones destructivas de ambos Iaberintos, faltará ei nistagmo pro vocado en los dos lados; si la destrucción es unilateral, el nistagmo falta cuando se explora el lado lesionado. 65-2-2). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Las informaciones que recibe, a partir de las cuales elabora respuestas complejas de adaptación, son de diversos tipos: influencias humora ies, como los niveles de hormonas circulantes, la osmolaridad plasmática, la glucemia o la temperatura de la san gre que irriga el cráneo. La confusíón es una alteración de los contenidos de la conciencia. SÍNDROME DE LESIÓN RAD1CULOMEDULAR El compromiso de una raiz por una masa ocupante (p. Se denominan meningismos las reacciones meníngeas a estímulos diversos caracterizadas por cuadros leves o esbozados causados por inyección intratecal de sustancias de contraste o medicamentos (p, ej., quimioterápicos), o golpe de calor, • • • MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cuando un paciente presenta la tríada dásica o sinto mas típicos de fiebre, rigidez de nuca y deterioro de sensorio se debe pensar en meningitis aguda hasta que se demuestre Io contrario. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Sitio de Ia lesión y esquema de una hem iplejía di recta capsular izquierda. ción p a lp eb ra l que, junto con la proptosis, es responsable de ia “mirada de terror" que presentan estos pacientes. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Alteraciones La disminución de la agudeza visual se denomina am b lio p ia ; se puede deber a vícios de refracción (miopia), opacidad dei cristalino (catarata), o alteraciones en la re tina (retinitís pigmentaria). 65-3-7, Exploración dei reflejo maseterino. Los movimientos carecen de ritmo e intencionalidad. Los trastornos sensitivos pueden ir desapareciendo luego de algunas semanas de iniciado el cuadro. plano horizontal de ida y vuelta, sin espacio intersacádico, Los procesos que involucran el espacio subaracnoideo (aneurismas de comunicante posterior, meningitis que suele observarse en enfermedades cerebelosas. Tiene la ventaja de ser un procedimiento minimamente invasivo. En este caso, el dolor es continuo y se agregan alteraciones objetivas de ia sensibilidad y trastornos mo tores y de los reflejos (caso clinico 65-2- 13 ^£2). Exploración dei cálculo El examen de la competência para efectuar cálculos matemáticos informa sobre la habilidad matemática dei individuo. DoesThis Dizzy Patient Have a SeriousForm ofVertigo? 63-8-3B}. 65-2-19). Se observa n alteraciones en la conducta sexual en ei síndrome de Klüver-Bucy (ablacion bilateral de los lóbulos temporales) y en el síndrome de Kleine-Levin (afección hi pota lá mi ca, por lo general postraumática). No obstante, existen estúdios comple mentados para establecer la etiologia dei proceso. Dentro de la sustancia grls dei bulbo olfatorio hav distintos tipos de células nerviosas; las más grandes son Ias células mitrales v las más pequenas, las llamadas células en penacho. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La PET es niucho más precisa, pero no se dispone de ella en todos los médios (caso clínico 63-1 -1). En casos seleccionados, cuando hav un fragmento de hueso presionando el nervio óptico o cuando hav un he matoma en la vaina dei nervio, se puede realizar un tratamiento quirúrgico. En el caso de una parálisis unilateral, además de la ausência o insuficiência en la ele vación dei velo de ese lado, existe una desviación de la úvula hacia el lado indemne. La presencia de signos piramidales vl autonómicos es característica de cuadros muitisistêmicos. Se pue den reconocer tres períodos evolutivos en el proceso de instalación de este signo: 1. Via simpática iridodilatadora. un grupo muscular circunscrito {blefaroespasmo, distonía oromandibular; Ia asociación de ambos se denomina sindrom e de M eige); * seg m en ta ria s: comprometen dos o más segmentos corporales contíguos (tortícolis); * mnltifocales: cuando las zonas afectadas no son con tiguas; h em id ísto n ía s: está comprometido un hemicuerpo; se producen por lesiones contralaterales de los gânglios de la base. Esta característica se traduce dentro dei examen dei campo visual como la m an cha ciega fisiológ ica v se ubica en el campo visual temporal. Exploración dei reflejo cubitopronador. xc c a p . Ante la sospecha de este cuadro se debe solicitar una tomografía computarizada de órbita con cortes axiales y coronales y con ventana ósea para determinar potenciales causas de compresión. No utiliza radiaciones ionízantes v consta de múltiples bobinas para obtener información de cada región dei cuerpo, en forma específica y con mayor resolución. Evolución Es variable y por lo general progresiva. Estructuras dei sistema extrapiramidai. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El reflejo fotomotor se utiliza para evaluar la función e indemnidad dei tronco encefálico en el paciente en coma. Mediante su anãlisis matemático (de rivadas de Fourier), se pueden graficar en forma de ondas los valores horários y determinar si presentan las fluctuaciones inducidas por la respiración y por el sueno. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV iQ ué estúdio complementado solicitaria para confirmarlo? INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Los tumores pueden ser primários dei tejido nervioso o secundários a neoplasias extranerviosas, con mayor frecuencia de pulmón, mama, rinón, próstata o tracto gas trointestinal, que caracteristicamente producen mayor edema perilesional y mayor sintomatologia. En las desviaciones en las cuales el ângulo de desviación varia según las diferentes posicio nes de la mirada se debe descartar una parálisis dei III, I V y V I nervio craneal (véase cap. El trastorno motor originado por este síndrome tiene dos formas: P a rá lisis n u clear: si la lesión asienta sobre los núcleos de origen de la segunda neurona a nivel dei tallo cere bral o de la médula espinal. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica Enseñanza-Aprendizaje centrada en la Persona de Argente y Álvarez 2º ed. - En el síndrome de Duchenne-Erb queda afectada la sensibilidad de la parte externa o radial dei hombro, el brazo y el antebrazo. La obnubilación es la reducción dei contenido de la conciencia que se caracteriza por la disminución de Ia aten ción; Ia más vulnerable es la voluntária, y hay discreto de terioro de la memória, tanto de la inmediata como de la reciente, que condiciona una hipomnesia de fijación. Es necesario evitar la fatiga, tanto dei examinado como dei examinador. 66-5 Síndromes sensitivos Ai Véase Autoevaiuación cap. El timbre, la melodia e infiexión de ia producción oral o prosodia linguística, así como la entonación emo cional que se le imprima, o prosodia emocional. Produce parálisis dei grupo muscular radicular inferior, o sea parálisis de los movimientos de la mano y de los dedos, atrofia de los músculos de ia eminencia hipotenar y de los interóseos. La neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) puede producirse por dos mecanismos fisiopatogénicos: una hipoperfusión dei nervio óptico (NOIA no arterítica) o una vasculitis (NOIA arterítica). Características técnicas dei registro de los distintos tipos de sueno Tipo de registro Sueno REM Sueno no REM Electroencefalograma La actividad es si milar al estado de vigília Enlentecím iento progresivo de Ias ondas Ocuiograma Mo vi mientos ocu lares rápidos (rapid No se observan los movimientos oculares rápidos eye movemenr) Electromiograma submentoniano Atonía muscular Hipotonia m uscu lar en progreso La poiisom nografía nocturna con oxim etría o sin ella posibilita el estúdio dei paciente mientras duerine y está especialmente indicada para evaluar la presencia de trastornos respiratórios durante el sueno. En las ataxias aumenta la base de sustentación (las piernas están más separadas que lo habitual) v ei cuerpo está oscilante. M ialgias: se correspondei! • Automática: surge debido a lesiones en la médula sacra que causan desnervación dei detrusor y falia en su con tracción. [email protected] Los demás pares craneales sin alteraciones, iQ u é pares craneales se hallan comprometidos? INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV 3. • • Ht •• • • • • booksmedicos.org Parte XIII • Sistema nervioso Fig. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La tomografía o resonancia de cerebro confirman el diagnóstico de lesiones vasculares y de la llamada d em en c ia im iltiin fa rto . Pruebas rotatórias Se utiliza un sillón giratória en el cual el paciente de berá permanecer sentado con la cabeza inclinada 30 gra dos hacia adelante para estimular los conductos semicir culares horizontales. En estos casos se requiere una evaluación cardiovascular: ECG, ecocardiograma, eco-Doppíer y eventualmente angiorresonancia de los vasos dei cuello y arteriografía. Suele ser unilateral, por lesión dei III par como consecuenda de una hérnia dei uncus, o bien por compresión de ese nervio porm alformaciones vas culares (aneurism as de la carótida sup rad inoíd ea, de la com unicante posterior) (caso clin ico 6 5 -2 -S ). También puede contraerse de manera inapropiada y produce una disinergia entre la vejiga y el esfínter externo, lo cual au menta el residuo vesical y el riesgo de infecciones y de trastornos urinários altos. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La regulación supraespinal dei tono es compleja, La corteza cerebral ejerce un efecto facilitador a través dei haz piramidal sobre las motoneuronas alfa y gamma a tra vés de la formación reticular mesencefálica, mientras que las acciones inhibitorias son producidas por la corteza orbitofrontal a través de la formación reticular ventromedial dei bulbo, Los gânglios basales, por ía acción dei caudado, pueden inhibir las motoneuronas alfa y gamma extensoras, mientras que el núcleo rojo estimula las motoneuronas alfa y gamma de los músculos flexores e inhibe la mayoría de los extensores. La hipertonia extrapiram idal se asocia con asimetría, dism inución o pérdida de los m ovim ientos de balanceo de los miembros superiores durante la marcha, am im ia y trastornos vegetativos. 65-3-12). En el ojo derecho se aprecia una aíteración en Ia m orfoíogía con Iatencias prolongadas, baja reproducibilidad y bajas amplitudes. l/ j En la cabeza y en el cuello todos los músculos tienen representación bilateral (reciben fibras de ambos heS J m isferios), excepto el esternocíeidom astoideo y el trapecio (XI par), los músculos de la mitad inferior de la cara (VII par inferior) y la lengua (XII par}. Las fib ra s táctiles pasan hacia el núcleo sensitivo principal que yace en la parte media de la protuberancia. Al hacer la prueba de Romberg, el paciente caia lateralmente hacia la derecha. El estúdio de elección para evaluar a los pa cientes con síndrom e cerebeloso es la resonancia magnética d ecereb ro (fig. Para esto será útil determinar el área dei trastorno sensitivo y reconocer su correspondên cia con las distintas estructuras anatômicas que median la sensibilidad. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Como parte dei examen neurológico, lo adecuado es inspeccionar cada grupo muscular en forma bilateral y comparativa, y contra gravedad. Registro y estúdio dei sueno v dei coma. Contracción abdominal: corresponde a una contracción más o menos extensa de la pared abdominal que sigue a estímulos aplicados sobre esta o sobre los miembros inferiores. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV C: cervical; D: dorsal; L: tumbar; S; sacra. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Existen diversos tipos de temblores que podrían clasificarse de la siguiente manera:• • según su velocidad: pueden ser rápidos (aquellos que producen de 9 a 12 oscilaciones por segundo), m ed ia nos (de 6 a 8 oscilaciones por segundo) o lentos (4 a 6 oscilaciones por segundo); • según su am plitud: si tienen escasa amplitud se los llama tembior fino, mientras que si la amplitud es grande se los denomina tembior grosero o grueso. 66-7-2). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Dados estos componentes de la conciencia, las perdidas de conocimiento (sean de caracter transitório o progresivo) tendrán sus causas en un mal funcionamiento dei tronco encefálico, de la corteza cerebral (p. Se le solicita al paciente que mire hacia arriba y el examinador se acerca al ojo desde afuera. SÍNCOPE El síncope (véanse caps. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. El diagnóstico se hace por medio de los estúdios electrofisiológicos y la prueba farmacológica. Algunos factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, diabetes, obesidad, dislipidemia y tabaquismo, pueden contribuir al desarrollo de una en fer medad cerebrovascular. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV a un grau grupo de enfermedades neuroló gicas que reciben el nombre genérico de en ferm edades extm pim m idales. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La fatiga y el sueiio reparador son fenômenos que se alternan en forma cíclica diaria y regular. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV ETIOLOGÍA En el cuadro 66-3-1 se enumeran las causas orgânicas más comunes dei síndrome piramidal. A diferencia de lo que ocurre con el vértigo, no está acompanado por náuseas y vômitos, y el examen físico neurológico v vestibular es normal. 65-4-2) (caso clinico 66-7-4 ^ ENFERM EDADES DE LOS PLEXOS NERVIOSOS Parálisis dei plexo braquial Las lesiones de este plexo son infrecuentes y, por lo ge neral, traumáticas o tumorales (heridas penetrantes en la región supraclavicular y tumores malignos dei ápex pul monar). Pruebas de pasividad de André-Thomas: se entiende por pasividad la propiedad de imponer actitudes a articulaciones o sectores dei cuerpo sin que el paciente las corrija u ofrezea resistência a ia realización de tales ma niobras. Una dilación en el reconocim iento de este síndrom e puede significar la instalación de lesíones neurológicas graves e incluso com prom eter la vida dei paciente, ya q ue una de las complicaciones de la HEC, y la más tem ida, es la herniación cerebral (fig. Las terminales intrafusales especializadas de las fibras dei huso neuromuscular son sensibles al estiramiento que representa su estímulo específico. Hay diferentes causas de parkinsonismo que se pue den dividir en tres grupos: idiopático (enfermedad de Parkinson); sintomáticos (fármacos: neurolépticos; tóxi cos; manganeso, 1 -metil-4-fenil-l,2,3,6 tetiahidropiridina [MPTP]) v parkinsonismos asociados con degeneraciones multisistémicas (parálisis supranuclear progresiva, atro fia olivopontocerebelosa, enfermedad de Shy-Drager). La amiotrofia que acompana a la desnutrición afecta toda la masa muscular, que representa el 40 a 45% dei peso corporal total de un indivíduo nor mal. A . Existen distintos patrones de debilidad, de acuerdo con los músculos aíectados, que son útiles para determinar las diferentes etiologías miopáticas (cuadro 66-15-3). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Related Papers. C o m e n t á r io Frente a un cuadro de cefalea recurrente cuya duración no ex cede las 72 horasy está precedida por sintomas neurológicos reversibles (vísuales, sensoriales y/o dei lenguaje), el diagnóstico más probable es el de migraria con aura. B. Hemiplejia izquierda y parálisis facial periférica derecha. En las lesiones snpranncleares bilate rales no se ob servan atrofia ni faseiculaciones, y por lo general forman parte dei síndrome seudobulbar, En las lesiones supra nucleares unilaterales, la lengua suele desviarse hacia el lado dei hemicuerpo parético o pléjíco asociado (hemiparesia o hemiplejía), es decir, hacia el lado contrario al sitio de la lesión cerebral. C o m e n t á r io Por Ias características de los m ovimientos, el diagnóstico más probable es el de corea. Enseñanza - aprendizaje centrada en la persona. Fig. Comienza ya. • • t* * •• •• • • • • booksmedicos.org 1400 Parte XIII • Sistema nervioso CUADRO 66-14-1. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Mucho menos frecuente es la en ferm ed a d p o rc u erp o s d e Lewy difusos, en ia que son características las aiucinaciones tempranas, la evolución progresiva pero fluctuante y un síndrome parkinsoniano generalmente rígido-acinético. La respuesta consiste en la contracción de los músculos de la pared abdominal homolateral y el despla zamiento consiguiente dei ombligo hacia ei lado estimu lado. Ve ase Bibliografia cap. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. La contracción, o miosis, está controlada por vias parasimpáticas que nacen en los núcleos oculomotores mesencefálicos (Edinger-Westphal), hacen sinapsis en el gânglio ciliar, v de ailí, a través de los nervios ciliares coi tos, llegan al iris. Si solo es capaz de ver los dedos, pero no logra discriminar cuántos se le están mos trando, se habla de visión bu lto. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV A medida que las fibras transcurren en sentido cau dal, van sufriendo una segmentación, de modo que las que llevan la temperatura y el dolor de alrededor de la boca entran en el núcleo dei trigémino a niveles protuberanciales; las que llevan estas cualidades sensitivas más afuera en la cara, entran en el núcleo a niveles progresivamente más bajos, hasta que ei haz termina a nivel dei cuarto segmento medular cervical. Para el primer punto se evaluará qué posíbilidades de tratamiento tiene ei paciente; este puede ser etiológico o sintomático. 63-4-2. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El co mienzo abrupto de una corea grave o balismo hace pen sar en una causa vascular, y el de un parkinsonismo grave sugiere una causa neurotóxica; un comienzo más gradual e insidioso indicaria un proceso degenerativo. Para descartar estos casos se debe anafizar si el cua dro tiene alguna relación con la anatomia dei sistema sen sitivo, si los hallazgos dei examen son constantes o varían en el tiempo, v si hay algún beneficio secundário o algún desencadenante emocional o signos asociados. En general se acepta que, si existen dos métodos no invasivos (Doppler, angio-TCMS o angio-RM) con hallazgos concordantes, no hace falta confirmados con una angiografía digital. Se puede evaluar a través de la prueba de la determinación dei punto medio en la que el paciente debe reconocer el punto que estima como medio en una línea horizontal, prefe rente mente, de más de 30 cm de longitud. V e a se V éase Bibliografia Compromiso SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO La cola de caballo comprende las raíces L2 a S5. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. lEn quê agentes etiológicos pensaria en este paciente? Como tercer paso, puede ser necesario efectuar otros estúdios, que se solicitarán según Ia causa sospechada: biopsia cerebral {tumores, abscesos, quistes); punción lumbar y potenciales evocados (enfermedades desmielinizantes); angiograf ia digital de los cuatro vasos dei cuello (malformaciones vasculares, arteritis, accidentes cerebrovasculares de território vertebrobasilar, etc. La ví a es trigémi no-facial y el cen tro reflejo se ubica en ia protuberancia. Es la más frecuente de las enfermedades por defecto de la transmisión neuromuscular, Es una enfermedad autoinmnne con predisposición genética, caracterizada por debilidad fluctuante de los músculos voluntários mani festada, sobre todo, durante el ejercicio, con recuperación durante el descanso o por la administración de medicación anticoiinesterásica. e)., polimiositis, distrofia miotónica). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV H Examen físico El examen físico debe incluir el registro de la teusión arterial, con el paciente acostado luego de 5 minutos, seguido dei registro después de 3 minutos de permane- CUADRO 63-4-2. El paciente mantiene su extremidad superior cercana al cuerpo, rígida y en flexión, mientras que su miembro inferior permanecerá rígido yen extensión. El sistema lemniscal (haces de Goll y Burdach) conduce la sensibilidad profunda consciente y la sensibiti- dad táctil epicrítica (fig. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Por último, el examen dei liquido cefalorraquídeo puede tener utilidad en el control evolutivo de 1a patolo gia. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La marcha es bizarra, indescriptible, puede presentar componentes atáxicos, espásticos y otras anormalidades. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Por último, en algunas formas hereditárias de la enfermedad de Parkinson tiene valor la ascendência espanola (vascos) o italiana. El déficit de la atención es marcado y existe hipoprosexia o aprosexia graves con la consiguiente dificultad o incapacidad para la incorporación de nuevo material mnésico que genera una amnésia de fijación. 65-1 Examen general dei paciente Véase Video 29 íntroducción a la semiología dei sistema nervioso V • • Ht H • • booksmedicos.org 1272 Parte XIII ■Sistema nervioso CAPÍTULO 65-2 Pares craneales INTRODUCCiÓN El examen neurológico de la cabeza y ei cuello (nervios o pares craneales) difiere dei examen desde el cuello hacia abajo (nervios periféricos). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV En este caso, es conveniente realizar la prueba de Dix-HalV pike (fig. Hipercinesias Tembior Es un movimiento involuntário originado por 1a cocontracción alternante de músculos antagonistas que se manifiesta en oscilaciones rítmicas en diversas partes dei cuerpo. Eabinski también describió la p eq u en a a sin erg ia , que se evalúa mediante ias siguientes maniobras: « Prueba de la flexión dei tronco: al paciente en decúbito dorsal, con los brazos cruzados sobre el tórax, se le pide que trate de incorporarse; el paciente no logra hacerlo y entonces flexiona los miembros en extensión sobre la pélvis. 2. Se produce la flexión dei antebrazo sobre el brazo, ligera ílexíón de los dedos y de la muneca, y discreta supinación. El síndrome de Sjõgren puede evolucionar hacia una neuropatía sensitiva similar a la paraneoplásica. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La via es trigémino-facial y su centro se ubica en la protuberancia. En ciertas lesiones centrales, sin que existan alteraciones de las sensibilidades elementales que lo justifiquem el paciente percibe solo uno de ellos. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV VII PA R -N ER VIO FACIAL La im portância dei reflejo maseterino radica en que, si se encuentra exaltado (hiperreflexia) frente a una tesión motora (paresia), sugiere compromíso supratentorial. La oclnsión venosa retiniana es la causa más frecuente de dismínución aguda unilateral de la visión. En especial en las lesiones ocupantes de espacio (infecciosas o tumorales), la TC resulta insuficiente para su correcta caracterización e indefectiblemente se pasará a la RM con contraste, También es un examen útil para evaluar el tamano dei sistema ventricuíar y descartar una hidrocefalia aguda, o como examen rápido prévio a la punción lumbar para evitar un enclavamiento. Semiología médica: fisiopatología, semiotecnia y Todos los derechos reservados. 4, Hemianopsia hom ônim a derecha (no congruente). Causas de pérdida de conocimiento Pérdida de conocimiento de instauración aguda (síncope] • Por déficit de irrigación Sincope vasodepresor o vasovagal (el más frecuente) Hipotensión ortostática Trastornos dei retorno venoso (tos, micción, maniobra de Valsalva, etc.) INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV En aproximada mente un 10-25% de los pacientes, sobre todo en los casos de miastenia ocular, ia enfermedad puede remitir. ej., debida a hiperventilación) Hipocalcemia (coexiste con tetania) • Por aiteraciones primarias de la propia célula nerviosa Epilepsia Pérdida de conocimiento de instauración progresiva (confusión, somnolencia, estupor, coma) • Por causas neurológicas y traum áticas Lesiones supratentoriales (hemorragia, infarto, hem a toma, tumor, absceso cerebral) Lesiones infratentoriales (hemorragia cerebeiosa o protuberancial, tumor, infarto, absceso) Lesiones neurológicas difusas (m eningitis, encefalitis, epi lepsia) • Por causas m etabólicas Hipoglucernia Hipoxemia (por insuficiência cardíaca, respiratória, por anemia, e tc) Trastornos en el equilíbrio ácido-base: cetoacidosis diabé tica, alcalosis Hiperosmolaridad, hiposmolaridad Hiperamoniemia Hiponatremia, hipopotasemia Hipercalcemia e hipocalcemia Mixedema Coma carencial (encefalopatía de Wernicke, déficits vitamínicos) • Por causas tóxicas Toxinas endógenas Cuerpos cetónicos (diabetes mellitus) Derivados fenólicos y aminoácidos aromáticos iuremia.) El paciente presenta parálisis completa dei tríceps, dei braquiorradial y de los extensores de los dedos; le resulta • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1356 Parte XIII • Sistema nervioso CUADRO 66-7-1. Las crisis tónico-clónicas generalizadas dei grau mal suelen iniciarse en la infancia o en la adolescência y, en ocasiones, se acompanan de alteraciones de la esfera cognitiva, como dificultades de aprendizaje o retardo mental. booksmedicos.org 1236 Parte XIII ■Sistema nervioso j CUADRO 63-4-4. En el exam en físico se evidenciaron, como datos relevantes, debilidad generalizada, reflejos 4+ en los miembros superiores e inferiores, signo de Babinski bilateral, reflejo maseterino vivo y un hematoma en Ja región posterior dei cuelío. Las lesiones superiores dei plexo constituyen la mayoría de los casos: P a rá lisis d e i tip o su p er io r (d e D u ch en n e-E rb): se produce por maniobras obstétricas y heridas de baía penetrantes. Cefalea en racim os [du sterhead ache o cefalea de Horton) Los pacientes presentan un dolor unilateral severo en la región orbitaria, supraorbitaria y/o temporal que dura de 30 a ISO minutos v se repite con una frecuencia de uno cada dos dias a 5 ataques diários. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Es m ásfrecuente en Ias mujeres q u e e n los hombres (2:1). Estos son el examen dei LCR v los estúdios neurorradiológicos. Otro 5-10% de los pacientes presenta progresión esca lonada de sus problemas cognitivos, con deterioros abruptos, asociada con signos focales v con una historia de factores de riesgo para enfermedad vascular. Este anticuerpo se encuentra en el 85% de los pacientes con miastenia grave generalizada y en el 50% de las miastenias oculares puras, aunque puede ser negativo inicialmente, hacerse positivo a lo largo de la evolucióny tener falsos positivos. En estádios más avanzados, ias infecciones recurrentes y la fibrosis de la pared vesical producen una vejiga contraída cronicamente, con una marcada disminución de su capacidad. Se presenta con una relación hombre/mujer de 4:7, y la edad de comienzo en ambos sexos es alrededor de los 50 anos (caso clínico 63-3-2). La prueba es positiva cuando la caída se lentifica o no se produce. Por otro lado, esta teoria tiene el mérito de no excluir una gênesis central (hipotalámica, límbica, tronco encetai ic a), dado que son bien conocidas las conexiones de estas estructuras con los nú cleos trigeminales. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV M odo d e com ienzo: es probable que el comienzo abrupto de una postura distónica en un nino o un adulto 1365 CUADRO 66-8-3. iDónde ubiearía Ia lesión neurológica? C aso clinico 63-10-1 Homero, de 56 anos, concurre a la consulta acompanado de su esposa por presentar cefalea matutina, somnolencia y trastor nos en la concentración diurnos, y câmbios de carácter de vá rios meses de evotución. Distrof ia muscular de Duchenne y de Becker Síndrome dei X frágil (retardo mental, facies con orejas de im plantación baja) Adrenoleucodistrofia de la infancia Enfermedad de Pelizaeus-Merbacher Profesión y ocupación habitual La ocupación de un paciente puede adquirir relevância diagnostica, sobre todo en indivíduos que trabajan en el sector industrial, ya que la exposición a determinadas sustancias muchas veces genera cuadros neurológicos de di versa característica y gravedad. 2. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Corresponde a los síndromes dei tallo o tronco cerebral con lesión com binada de ias vias cerebeiosas descritos en el síndrome piramidal (caso clínico 66-9-1). En lesiones dei sistema nervioso central tambián pueden comprobarse aberraciones en la percepción de estí mulos tales como: aloestesia, en la cual el paciente se refiere al estímulo como aplicado en un punto simétrico dei cuerpo; poiquiloestesia, cuando un estímulo único se percibe como múltiple, y exosomestesia, cuando el estí mulo se percibe como actuando fuera dei cuerpo. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Al caminar el paciente lanza el pie hacia adelante, apoyando primero el talón y luego los dedos produciendo un doble ctap característico. Recuerdo anatôm ico (fig. 66-2-1 A). Una posible aplicación es el diagnóstico de tuberculosis meningea mediante la identíficación por este método de M ycabacterium en el líquido cefalorraquídeo. Pueden ser espontâneas o bienprovocadas por estímulos sensoriales (mioclonías estimuiosensibleso reflejas). (2 a Ed. CUADRO 67-1-1. iCuáles fueron los motivos que desencodenaron el episodio? Las alteraciones EEG son de gran utilidad para establecer el diagnóstico de epilepsia, clasificar el tipo de cri sis y el tipo de epilepsia, establecer el pronóstico y vigilar el tratamiento; aunque puede ser normal entre ias crisis, por lo que se debe recordar que el diagnóstico es clínico, con Io cual es suficiente para iniciar ei tratamiento. SEMIOLOGIA MÉDICA EBOOK / / Descargar libro PDF o EPUB ~ Descargar libro SEMIOLOGIA MÉDICA EBOOK del autor (ISBN 9788535246476) en PDF o EPUB completo al MEJOR PRECIO, leer online gratis la . Reflejo faríngeo: el estímulo consiste en el roce de la pared faríngea con el extremo dei bajalenguas o con un palillo provisto de una torunda de algodón, La respuesta consiste en Ia contracción de los constrictores de la faringe asociada con una sensadón nauseosa. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV OTRAS CONDICIONES CON DISFUNCIÓN AUTONÓMICA Debido a su predilección por las fibras pequenas no mielinizadas, varias neuropatías periféricas llevan a una disfunción autonómica, además dei trastorno motor y sensitivo: síndrome de Guillain-Barré, polirradiculoneuropatía inflamatoria crônica, porfiria, amiloidosis, enfer medad de Tangier, diabetes, uremia, polineuropatía paraneoplásica. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Consulto a su médico decabecera quien cons tato debilidad predom inantem ente proximal en las cinturas escapular y pelviana. Signos Trastornos estáticos o de la posición Astasia: el paciente oscila cuando está de pie y aumenta su base de sustentación para equilibrarse. Sin duda, el examen dei líquido cefalorraquídeo es el más útil. Se habla en ese caso de un signo de Romberg positivo. Cuando están afectados los músculos fie xores, se produce una actitud opuesta, el emprostótonos, con intensa fiexión de la cabeza sobre el pecho, asociada con fiexión de los miembros inferiores, que llegan a tomar contacto con el tronco. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Los dos últimos caracteres se denominan disociación albúnúuo-citológica. Hay perdida de oposición al pulgar (mano simiana), perdida de la sensibilidad en el território dei mediano (véase fig. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1404 Parte XIII • Sistema nervioso CUADRO 66-15-1. Eliminadas estas posibilidades, la anisocoria por midriasis se observa en las hérnias dei uncus temporal y en la parálisis completa dei III par. La neuralgia dei trigémino, en la mayoría de los casos, es idiopática, primaria o esencial y se caracteriza por un dolor lancinante paroxístico, que se presenta en el território de una o más de sus ramas sensitivas, casi siem pre desencadenado por los movimientos de masticación, al hablar o con el roce de la piei de la cara; la segunda rama, o maxilar, es la afectada con mayor frecuencia. A. Modelo de la actividad en los gânglios basales y regiones talamocorticales asociadas, en condiciones fi siológicas. Semiologia Medica - Fisiopatologia, Semiotecnia y Propedeutica Argente Alvarez | PDF. Cuando la instalación dei cuadro es rápida, dominan la cefalea, los vômitos y los trastornos dei sensorio. El condueto coclear contiene el órgano de Corti, órgano recep tor compuesto por una htlera de células ciliadas internas y tres hileras de células ciliadas externas. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV B, En la posición primaria de la mirada no se observa desviación. No se constato debilidad en los músculos cervicales. El aumento de volumen de un componente se produce a expensas de la disminución volumétrica de los res tantes. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV C omentário Los signos ciínicos son suficientes para el diagnóstico de hipertensión endocraneana, por lo q u e está indicada Ia internación para un estúdio y tratam iento rápidos dei paciente, El antecedente de infección por HIV y Ia imagen de absceso deben hacer pensar en toxoplasmosis cerebral. Se utilizan anticolinérgicos como tratamiento. Para re alizaria se ie pide al paciente que se coloque de pie, con los pies juntos y la mirada al frente y, iuego de comprobar que puede mantener esta actitud, se le solicita que cierre los ojos. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV No había otros antecedentes ni referia sinto mas depresivos. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Exploración de la sensibilidad vibratória o paiestesia. Las convulsiones febriles son comunes desde los 5 meses v hasta los 5 anos, tienen prevalência familiar y existen datos de indicadores genéticos de persistência en la adultez como epilepsia dei lóbulo temporal. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV H em ianopsias: el defecto compromete la mitad dei campo visual. El cuadro se presenta con debilidad y atrofia temprana de los músculos correspondientes al sector lesionado y con disminudón o abolición de los reflejos osteotendinosos asociados. * Las hem ianestesias talárnicas integran el síndrome talámico ya descrito. Como se ha documentado, la mayor parte de los dictadores militares latinoamericanos fueron formados en la Escuela de las Américas, institución que en el contexto de la Guerra Fría garantizó la fidelidad de los ejércitos latinoamericanos a la política exterior de los Estados Unidos.1 2 En el caso . Además de ia paresia presente, se establece un aumento espástico dei tono muscular, que es poco evidente o está ausente en las lesiones recientes v que aumenta con la cronicidad dei cuadro; los reflejos osteotendinosos también se exacerban en etapas tardias. - Tem bior esen ciai. A . • P ru eba d ei sillón ro ta ro rio o d e B árán y (Epórtimos V ): mide la función vestibular de ambos oídos simultaneamente. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Dentro de estas caracte rísticas, debe tenerse en cuenta la existência de una doble estructura. reflejo plantar. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV que distai, se objetivan en los miembros superior e inferior derechos con igual arnplitud, son relativamente estereotipados (flexión/extensión) y se superponen a veces al m ovim iento voluntário. Existe una forma de distonía (dopa-sensible), en la que se presenta el tenómeno de la postura distónica (torsión) dei pie en la infân cia, con un origen genético y buena respuesta a baja dosis de ievodopa. Examen físico Para orientar el diagnóstico de la debilidad muscular se tendrán en cuenta los hallazgos en los siguientes ele mentos dei examen f ísico. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El nistagmo optocinético consiste en una respuesta normal provocada, al solicitarle al paciente que mire un tambor con barras claras v oscuras alternadas, que se desplaza en un sentido a una velocidad uniforme. El examen dei líquido cefalorraquídeo debe completarse mediante la búsqueda de m icroorg an ism os, sea por medio de cultivos o a través de procedimientos de diag nóstico rápido. En principio, se tratará por todos los médios de hacer un tratamiento etiológico y racional, y solo si este no es po sible se efectuará tratamiento sintomático. 65-2-1). Al requerir la posieión de pies juntos para evaluar la taxia es tática, el paciente tiende a caer, ya que se ve im posibiiitado de abandonar la posieión de piernas abiertas, que tam bién mantiene durante la marcha. 1 L - * tf b - / ' • _______________ —-—_ ^ .° . INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV 65-3-9, Exploración dei reflejo estilorradial. 65-3-15. Luego el médico, colocándose a unos 10 cm dei paciente utilizara un oftalmoscopio que tomará con su mano derecha cuando evalúa al ojo derecho v con su mano libre apoyada sobre la cabeza dei paciente y utilizando el pulgar mantendrá ele vado el párpado superior y viceversa cuando se examina et ojo contrario (fig. Se embebe un hisopo con alguna de estas sustancias, dejando para el final la evalua ción de los sabores ácido v amargo, por la persistência gustativa que producen. Como se menciono anteriormente, existen también las denominadas nioiioneuropatias múltiples en las cuales se verán comprometidos vários nervios con una causa en común (caso clínico 66-7-2). IHabria efectuado algún estúdio prévio a Ia resonancia magnética? X par Núdco salivaisuponor VII par Núcloo salivai * irrionor IX par Núcleo espinal V par Nudco ambíguo IX. Prueba de Weber Se coloca el diapasón vibrando en el vértex craneal v se íe pregunta al paciente si la vibración se desvia lateral mente hacia la derecha o hacia la izquierda (fig. • Arrefiexia superficial o cutaneomucosa en el lado pa ralizado, con ausência de reflejos cutaneoabdominales v cremasteriano. La lesión neurológica se d eb ea trombosis en Ias artérias de los núcleos de Ia base y específicarnente en el estriado (putam en y núcleo caudado). Se presenta con frecuencia en las distrofinopatías (Duchenne, Becker, de cinturas) y puede observarse en portadores dei gen Duchenne y en el hipotiroidismo. Paga en OXXO, BBVA Bancomer y Banamex. El reflejo superciliar se obtiene percutiendo la arcada superciiiar, con lo que se produce la oclusión palpebral homolateral. Gentileza dei Dr. José M. Mezzadrí. ej., depresión), puede deberse a la declinación cognitiva asociada con la edad, conocida como olvidos benignos dei anciano o de la senectud. Exploración Comprende el exatnen de: la agudeza visual, ia visión de los colores, el campo visual y el fondo de ojo, siempre evaluando cada ojo por separado. En el anciano, un cuadro leve de pérdida de la memó ria, no progresivo, sin un trastorno psiquiátrico que lo justifique (p. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV En caso de positividad, se observa la flexión distai dei pulgar y dei índice, e in cluso dei anular y dei menique. iPor qué tiene anosmia la paciente? Como respuesta al estiramiento muscular se producirá, entonces, la contracción refleja dei músculo que las alberga. La insulina, por su parte, es causa de hipogiucem ia, que puede evolucionar hacia el sincope. 65-2-21). Si es así, a esta alteración se la deno mina visión cu en ta d ed os. Guando se sospeche SIDA, se p*edírá una serología para HIV. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV La espasticidad es característica de las plejías cerebrales, pedunculares, protuberanciales, bulbares o medulares de instalación progresiva o crôni cas. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Es posible hacer exámenes de coirduccióu n erviosa m o to r a y sen sitiva en determi nados trayectos nerviosos. La etiología más frecuente es la cardioembólica. lesiones, como los ependimomas, los astrocitomas o la siringomielia, destruyen las fibras que conducen el dolor y la temperatura cuando se decusan en el centro de la m é dula (fig. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Cuando es agredido a nivel de su núcleo en el bulbo, el trastorno suele ser bilateral, con atrofia y fasciculaciones (enfermedades de la 2. Cuando el síndrome de placa corresponde a otra entidad se denomina síndrome miasteniforme. m ovi miento articular solo puede realizarse contra Ia gravedad, sin Ia resistência dei examinador. Se cree que su causa radica en un fenômeno de hipersen sibilidad dopaminérgica y aumento en su síntesis, secun dário a un bloqueo en el cuerpo estriado. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Patogénicamente, se describen tres tipos de hipotonía: p o r lesion es m usculares (miopatías y enfermedad de Oppenheim), p o r a fee clones d ei sistem a nervioso p erifé rico debido a interrupción dei arco reflejo dei tono (en fermedad de la neurona motora periférica, lesiones radiculares y polineuropatías) y p o r afeccion es d ei SNC (enfermedades de la médula como la poliomielitis aguda u otras amiotrofias espinales, afecciones cerebeiosas, tras tornos extrapiramidales). Alteracrones de la via óptica Las alteraciones de la vía óptica y los principales defectos campimétricos resultantes según los sitios de la lesión se describen en el examen físico dei II par craneal (cap. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV 65-1 E xa m e n general dei pacien te). \To es infrecuente que los pacientes con alteraciones de la olfacción manifiesten trastornos dei gusto, debidas exclusivamente al compromiso olfatorio. Causas de distonía Encefalopatía perinatal (parálisis cerebral): anoxia, trau matismo, kernícterus Fármacos: levodopa, antipsicóticos, brom ocriptina, litio, carbam azepina, fenitoina, metoclopramida Tóxicos: metanol, manganeso, mercúrio Encefalitis letárgica y otras Accidentes cerebrovasculares Tumores dei SNC Traumatismos Distonía de torsión ídiopática: hereditária, esporádica Psicogénica Hereditárias: coreoacantocitosis, enferm edad de Wilson, en fermedad de Huntington, distonía que responde a la levo dopa, gangliosidosis, leucodistrofia meta cromática, sindrom e de Lesch-Nyhan, enferm edad de Leigh, lipidosis, ataxia telangiectasia, enfermedad de Hallervorden-Spatz, enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, atrofia olivopontocerebelosa, parálisis su pranuclear progresiva joven se deba a la reacción inducida por un fármaco; si el comienzo es más gradual, en un adolescente, sugiere Ia posibilidad de un trastorno crônico, como una distonía de torsión ídiopática o una enfermedad de Wilson. El cuadro 67-4-2 resume las principales indicaciones de contraste, tanto en la TC como la RM y los exámenes angiográficos no invasivos. SÍNDROME DEL CONO MEDULAR El cono medular está formado por los segmentos S2 a S5. Es importante tener en cuenta que la determinación enzimática debe ser previa al electromiograma (EMG) y a la biopsia muscular para no alterar el resultado. cuando empiezan las clases en la uni 2022, orientaciones de ciencia y ambiente, farmacia inkafarma delivery, conclusiones de la cuenca del río santa, universidad de chile v s católica, precio de ecografía de embarazo, impuesto a la participación en juegos bolivia, etiqueta nutricional formato, la ética, los derechos y la justicia pdf, que significa regalar gerberas amarillas, prácticas pre profesionales administración estado, derecho a la libertad individual, como mejorar el proceso de compras en una empresa, teoría de la reproducción bourdieu y passeron diapositivas, edad de los actores de stranger things, tabla de compuestos inorgánicos, perro chusco cruzado con pitbull, cj 116, modelo poder especial para trámites notariales, modelo de solicitud para matrimonio civil, trabajo para chofer a2b en san juan de lurigancho, fallas del mercado externalidades ejemplos, espn melgar vs independiente del valle, malla curricular wiener medicina 2022, la segunda bestia de apocalipsis 13 adventista, ingeniería química unsa, santa isabel financiera, psicología carrera cuánto ganan, ingeniería metalúrgica trabajo, ejercicios con raíces griegas y latinas, especialistas en ozonoterapia, hombre se suicida en miraflores hoy, derecho a la tranquilidad en el hogar, pintura en spray c&a hoja de seguridad pdf, filiación extramatrimonial, oradores peruanos 2022, examen de admisión san luis gonzaga ica 2022 resultados, cuales son las 5 políticas de salud, que carrera estudió jimin de bts, variedades de alfalfa y sus características, eps grau sullana teléfono, integración educativa ejemplo, cual es el aporte teórico de salazar bondy, requisitos para registro sanitario, modelo de minuta de constitución de empresa sac, arquitectura de la cultura mochica, libros de cultura tributaria en el perú, venta de estacionamientos en lince, clasificacion de los factores ambientales, como desinflamar la próstata humana, universidad nacional de ingeniería carreras, municipalidad de huamanga convocatoria 2022, boletín estadístico minero 2022, proyecto de investigación sobre la desnutrición infantil, números de emergencia callao, colores 60 unidades artesco, platos típicos de ayacucho pdf, canciones sobre imagen corporal, ingeniería industrial uaeh, inmobiliaria y constructora marcan, etiquetado nutricional en bolivia, experiencia de aprendizaje 6 comunicación secundaria 2022, cuáles son las enfermedades que previene el limón, introducción a la contaminación de suelos pdf, porque es importante el fortalecimiento familiar, terapia física y rehabilitación trabajo, infracciones leves, graves y muy graves, almuerzo navideño restaurante, institutos en tingo maría, sucesión intestada judicial, modalidad alquiler venta de departamentos, convocatorias indecopi 2022, cuanto cuesta un departamento en arequipa, el sistema solar gira alrededor de la galaxia, soluciones para las empresas informales, ejemplos de estereotipos en canciones,
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